PPDB #4265 – PP-Ta'zhim As-Sunnah

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Ta'zhim As-Sunnah

Jl. Sarana Utama Rimbo Panjang

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Abdullah

Laki - Laki

Duri

2022-11-27

17281811

231122100002

Islam

Pipa Air Bersih

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Supriadi

Yati

Shanon Regency

saama

085265819925

tani

Rt

S1 Sederajat

SMP Sederajat

Kepala Sekolah

( Suwardi )

Orang Tua / Wali*

( Supriadi )

*PPDB Ta'zhim As-Sunnah 2022 / 2023